Nachdem das Thema immer wieder aufkommt und ich immer wieder, zumeist auf Twitter, angesprochen werde, was denn an den Versprechungen von Neurofeedback dran ist, stelle ich die Antworten, die ich wiederholt gebe, zur leichteren Verfügbarkeit hier zusammen.

Das Thema wird irgendwann in Zukunft (hoffentlich bald) auf Autismus-Behandlungen zu finden sein. Allerdings lege ich dort einen höheren Maßstab an, was die Qualität und Vollständigkeit der Informationen angeht, als hier im Blog und daher bitte ich um Geduld. (Außerdem darf ich dort nicht sarkastisch sein. 😬)

Das Problem

Neurofeedback wird, vor allem medial, immer wieder hochgejazzt. Es gibt Universitäten, die Neurofeedback als Alternative zu Mediamenten bei ADHS erforschen oder ihre Wirkung darauf, Autisten weniger autistisch wirken zu lassen. (Aka, angeblich um ihnen beizubringen, besser Gefühle zu lesen. Aber was ich persönlich von diesen Ansätzen halte, die das Problem einseitig bei Autisten verorten und dort zu ‚reparieren‘ versuchen, würde diesen Artikel sprengen.)

Also, Neurofeedback ist, bei Autismus, vor allem bei Behandlern beliebt, die den Gedanken der Normalisierung von Autisten ganz okay finden und bei ADHS vor allem, von Behandlern, die den Gedanken an Medikamente ganz schrecklich finden. In beiden Fällen findet man Behandler, Hersteller oder Startups, die sich nicht schämen, mit nicht weniger als „Heilung“ zu werben.

Das für sich genommen ist bereits ein dicker, fetter Bullshitmarker.

Dann lässt sich Neurofeedback gut mit behavioristischen Ideen vereinen, deswegen findet man Neurofeedback entweder als Zusatz bei behavioristischen Therapien wie ABA, oder Neurofeedback wird als angeblich „sanfte“ Alternative anstelle von ABA angepriesen.

Für Behandler ist Neurofeedback meist eine gute Investition. Zwar sind die Geräte (oder die Software) wohl relativ teuer, aber während man bei ABA billige Studenten als „Co-Therapeuten“ einsetzt, parkt man die Kinder bei Neurofeedback vor einem Computer. Dort lernen die Kinder z.B. sich darauf zu konzentrieren, eine Blume zum erblühen zu bringen. So wird teure Therapeutenzeit frei.

Da sich die Anschaffung aber auch amortisieren muss, sind Neurofeedbackbehandlungen selten günstig, die „Privatschule Hebo“ verortet die Kosten zwischen 80 und 150 Euro pro Stunde, ein österreichisches Zentrum liegt in der Mitte davon mit 100 Euro.

Da Neurofeedback selten von den Kassen gezahlt wird, geht es also auch hier wieder ein den Geldbeutel der Eltern. Ein weiterer Bullshitmarker.

Demgegenüber ist der Effekt … eher mau. Behandler, mit denen ich gesprochen habe, darunter mein inzwischen berenteter Arzt, die nicht ideologisch mit der „bloß keine Medikamente“-Bubble bei ADHS oder der Behaviorismus- oder Curebie-Bubble bei Autismus verheiratet sind, berichten davon, dass sich die Effekte nicht auf das reale Leben übertragen lassen (man sieht Effekte also nur in den Situationen, die trainiert wurden^[1]Das ist ein bisschen, als würde ein Fußballspieler nur das Schießen auf eine Torwand trainieren, könnte aber im Spiel einem Mitspieler nicht mehr gezielt den Ball zuspielen, sofern der Mitspieler … Continue reading) und auch nach Ende der Behandlung wieder verschwinden.

Das bedeutet: Neurofeedback erfordert einen hohen finanziellen und zeitlichen Aufwand — ein in hohes Engagement aller Beteiligten — für mässige Effekte die nicht von Dauer sind.

Die Frage, ob und in wie fern die „Sunk Cost Fallacy„, auf Deutsch der Irrtum der irreversiblen Kosten, eine Rolle bei der Bewertung der Therapieform spielt, muss gestellt werden. Ein weiterer Bullshitmarker.

Die Startups, die derzeit mit Geräten für zu Hause an den Börsen Wellen schlagen, habe ich bereits erwähnt. Eines davon hatte ich für meinen Vortrag genauer unter die Lupe genommen (Seite 23 – 31).

Die Bullshitmarker, die ich fand, gelten nicht für alle, aber für viele ähnliche Startups, die versuchen mit Neurofeedbackgeräten und „Hoffnung für Autisten“ Geld zu machen.

Zusammenfassend sind die wichtigsten Bullshitmarker, bevor wir zur Frage der Studien kommen:

• hohe Kosten
• hoher Zeitaufwand
• Beobachtungen von (nicht finanziell oder ideologisch angebundenen) Behandlern, dass
  • Lerneffekte sich hauptsächlich in der Trainingssituation zeigen
  • aber nicht ins Leben z.B. in die Schule übertragen lassen
• übertriebene Versprechungen
  • versprechen Heilung
  • versprechen besser als Medikamente zu sein
    • tritt nicht selten gleichzeitig mit Angstmacherei vor Medikamenten auf
• Beliebt bei ideologisch geprägten Behandlern
  • Behavioristen (vor allem ABA)
  • Ritalin-Gegnern
  • Heilpraktikern
  • Curebies
• Hype
  • eine Vielzahl Startups
  • rascher Börsengang dieser
  • mediale Kampagnen
  • undurchsichtige Methoden der Anbieter

Und die Wissenschaft?

Das Startup, das ich mir für meinen Vortrag näher angesehen hatte, konnte den Börsengang mit glühend positiven Studien vorbereiten. Schaut man sich die Studien aber näher an, und vor allem auch die Durchführenden, deutet der Glanz eher auf Katzengold hin.

Die Studie wurde von einem Doktor der Chiropraxis durchgeführt, mit guten Kontakten zu Verschwörungsmystikern, dessen Wirken auch in der Vergangenheit wissenschaftliche Standards vermissen ließ. Er ist sowohl für Gefälligkeitsstudien bekannt, auch dafür Mitarbeiter zu beschäftigen, deren Doktortitel, nun ja, nicht echt ist. Auch vom durchweg positiven Wikipedia-Artikel sollte man sich nicht täuschen lassen.

In Deutschland ist vor allem die Universität Tübingen für ihre Neurofeedback-Forschung bekannt. Dort mache man ganz tolle Arbeit, wurde mir gesagt. Die zeige ganz tolle Ergebnisse, wurde mir gesagt.

Schaut man sich nun eine Metastudie an, auf die ich später noch genauer eingehen werde, fließt dort keine der tollen Tübinger Studien in die Bewertung der Wirkung von Neurofeedback ein.

Für die einen ist das mal wieder ein Beweis, wie voll fies alternative Behandlungsmethoden unterdrückt werden. Sieht man sich aber die Liste an, die detailliert erklärt, warum die Tübinger Studien nicht berücksichtigt wurden, relativiert sich das Bild schnell.

Da finden wir:

- Not randomization vs control
- No control group; compared two different neurofeedback protocols.

Auch Studien der Universitäten aus Göttingen und Zürich fielen aus den immer gleichen Gründen durch: sie sind keine RCT-Studien (RCT= randomized controlled study = Randomisierte, kontrollierte Studien), es fehlt eine Kontrollgruppe, die Studienteilnehmer wurden nicht zufällig der Studien- oder Kontrollgruppe zugeteilt oder die Kontrollgruppe erhielt eine andere Behandlung, z.B. Medikamente, statt, dass Neurofeedback vorgetäuscht wurde.

In Summe deutet das an, dass die beteiligten Wissenschaftler entweder so überzeugt von der Methode sind, dass sie nur noch herausfinden wollen, welche die Beste ist, oder aber, dass sie es gar nicht so genau wissen wollen. Beides eher Voraussetzung dafür, sich selbst zu belügen, als Neurofeedback als Methode sich auf Herz und Nieren zu prüfen und das Ergebnis „es wirkt nicht“ auch akzeptieren zu können.

Die Metastudie

Wenn Therapieformen hochgejazzt werden, ist es gut, auf eine unabhängige Metastudie zu warten. Eine solche wurde im Auftrag der European ADHD Guidelines Group durchgeführt und im Jahr 2016 veröffentlicht.

Die Metastudie „Neurofeedback for attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of clinical and neuropsychological outcomes from randomized controlled trials“ kehrt nicht nur viele Studien des deutschen Sprachraums als unbrauchbar aus, sie sieht auch eine Reihe Probleme bei den Studien, die es dann immerhin über die denkbar niedrige qualitative Schwelle geschafft haben.

Das Fazit ist wissenschaftlich zurückhaltend:

„In summary, the current meta-analysis found limited evidence for the clinical value of cognitive training for children with ADHD outside of the narrow confines of specific targeted neuropsychological processes (i.e., working memory training improved working memory function).“

Neurofeedback for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Meta-Analysis of Clinical and Neuropsychological Outcomes From Randomized Controlled Trials

„Zusammenfassend, die vorliegende Metaanalyse fand begrenzte Evidenz für den klinischen Wert von kognitivem Training für Kinder mit ADHS außerhalb der engen Grenzen spezifisch angesteuerter neuropsychologischer Prozesse (zum Beispiel Training des Arbeitsgedächtnisses verbesserte die Funktion des Arbeitsgedächtnisses).“

Ich möchte das mal kurz in weniger zurückhaltendes Laien-Deutsch übersetzen: Nutzlos.

Die Retourkut … *hüstel* … die andere Metastudie

Wenn einem alles egal ist, man es aber voll fies findet, dass die (in einem Fall eigenen) Studien rüde aus der Metastudie der European ADHD Guidelines Group rausgeflogen sind oder man aus Universitäten gleich zwei Unternehmen ausgegründet hat, die Neurofeedback-Geräte verkloppen, dann, ja dann kann man natürlich eine eigene Metastudie in Angriff nehmen. Und dort einfach alle Studien wieder reinnehmen, die aus der anderen Metastudie wegen wissenschaftlichem ‚Unterdressed-Sein‘ rausgeflogen waren.

Und prompt kommt man zum Ergebnis: Neurofeedback wirkt wohl!

Magic!

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Die Zerstörung des Neurofeedbacks

Derweil nehmen sich zwei Kanadier, gar nicht so höflich, die Studien und Behauptungen von Neurofeedback-Proponenten (oder sollte ich besser Lobbyisten sagen?) vor und diese kunstvol auseinander. Sie stellen die Frage: Lassen sich die Effekte von Neurofeedback vollständig mit Placeboeffekten erklären?

Ihre Antwort lautet:

„Placebo effects dominate EEG-nf outcomes. Whereas most neurofeedback  experts acquiesce to this insight, researchers and practitioners  largely shy away from openly disclosing, let alone formally reporting,  the involvement and magnitude of these psychosocial factors. In light of  the comparable benefits of veritable-versus-sham feedback, conflicts of  interest, and a weak theoretical underpinning, advocating for EEG-nf  poses a conundrum. On the one hand, many patients erroneously assume  they have “nothing to lose” (Raz & Harris, 2016). On the other hand,  EEG-nf entails a degree of deception – the putative mechanisms differ  from the actual underlying mechanisms. Moreover, cheaper and less  time-intensive options may be available.„

The psychology of neurofeedback: Clinical  intervention even if applied placebo.

Oder zusammengefasst:

Der Effekt von Neurofeedback ist der Placeboeffekt. Viele, die die  Methode anpreisen, sind unehrlich in welchem Maße derartige  psychologische Effekte eine Rolle spielen. Viele Patienten denken, sie  könnten ohne Schaden NF einfach mal ausprobieren, aber damit liegen sie  falsch. NF basiert zu einem Teil auf Betrug (deception), denn die  behaupteten Effekte sind nicht die Effekte, die wirklich zum Tragen  kommen. Patienten werden von billigeren und weniger zeitintensiven  Methoden abgehalten.

Dieser Punkt ist, relevant, wenn wir über Neurofeedback reden. Im Endeffekt ist Neurofeedback Aktionismus. Man wirkt sehr beschäftigt damit beschäftigt zu sein und Geld zur Selbst- oder Kindesverbesserung auszugeben. Im Endeffekt nutzt es den anbietenden Praxen, den Geräteherstellern und man hat das Gefühl, wenigstens etwas getan zu haben. Eine Reflexion der dahinterstehenden toxischen Ideen von Normalität oder dem westlich-protestantischen Dogma, dass ein Kranker alles dafür tun muss, seine Krankheit zu überwinden, findet nicht statt.

Im (häufigsten) Fall, dass die Neurofeedback erhaltende Person ein Kind ist, stiehlt man diesem nicht weniger als Lebenszeit, Zeit für Freunde, freies Spiel und Erfahrungen.

Steppin‘ up

Seit dem hat sich in der Neurofeedback-Forschung noch ein bisschen was getan.

Auch aus Tübingen kommt eine Studie, die sich die Effekte von Neurofeedback bei Erwachsenen ansieht. Und siehe da:

„Our findings suggest that neurofeedback training is not superior to a sham condition or group psychotherapy. All three treatments were equivalently effective in reducing ADHD symptoms. This first randomised, sham-controlled trial did not show any specific effects of neurofeedback on ADHD symptoms in adults.“

Neurofeedback, sham neurofeedback, and cognitive-behavioural group therapy in adults with attention-deficit hyperactivity disorder: a triple-blind, randomised, controlled trial

Diese Arbeitsgruppe verglich Neurofeedback, mit vorgetäuschtem Neurofeedback und einer Gruppenpsychotherapie. Und siehe da: alle drei Methoden, bzw. zwei Methoden und ein Placebo, zeigten die gleichen Effekte.

Aus dem Jahr 2016 stammt ein Paper, das sich die Wirkung von Neurofeedback bei Heranwachsenden ansieht. Das Ergebnis wird überraschen:

„Overall, NFB+TAU was as effective as TAU. Given the absence of robust additional effects of neurofeedback in the current study, results do not support the use of theta/SMR neurofeedback as a treatment for adolescents with ADHD and comorbid disorders in clinical practice.„

1-year follow-up of neurofeedback treatment in adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder: randomised controlled trial

TAU steht hier für „Treatment as usual“. Das heißt, die Jugendlichen erhielten zu ihrer Stimulanzientherapie noch zusätzlich Neurofeedback.

Das ist interessant, weil hier der Faktor ausgeschaltet wird, der durch überaus hoffnungsvolle Eltern entsteht, die sich Wunder erhoffen, weil ‚jetzt endlich was passiert‘, denn die Kinder erhalten ja schon eine (hoffentlich gut eingestellte) Therapie.

Eine andere Arbeitsgruppe kam bereits im Jahr 2012 in einer kleinen Studie auf das Ergebnis:

„In two school years 39 participants were recruited; 34 (87%) completed all 40
treatments. Child/parent guesses about assigned treatment were no better than chance. At
treatment 24, 38% chose 2X/wk; 62% chose 3X/wk. Both active NF and sham yielded large prepost improvement on parent ratings, but NF no more than sham“

EEG Neurofeedback for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Double-Blind Sham-Controlled Randomized Pilot Feasibility Trial

Von gleichen Haupt-Autor und „The Neurofeedback Collaborative Group“ erschien 2021 eine Studie, die schaut, ob man nach knapp über einem Jahr noch Effekte des Neurofeedbacks finden kann. Das Team legte dabei sehr strenge Maßstäbe an die Verblindung an.

„In summary, the primary outcome failed to show significant advantage of neurofeedback over the control treatment. The results suggest that the large pre-post inattention improvements with NF reported in the literature and replicated here are best explained by other factors besides the specific effect of deliberate brain-wave-contingent reinforcement.
[…]
Blinded parent ratings did not show any more advantage of NF over control treatment than teacher ratings did, suggesting that the previously reported “greater sensitivity” of parent ratings may have been an artifact of being unblinded.“

Double-Blind Placebo-Controlled Randomized Clinical Trial of Neurofeedback for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder With 13 Month Follow-up

Auch diese Studie findet also keine direkten Effekte, die sich nicht durch andere Faktoren erklären lassen. Und das, obwohl hier der in der „anderen Metastudie“ erwähnte Teilhaber an gleich mehreren Neurofeedback-Produzenten beteiligt war.

Allerdings hätte die Neurofeedback-Gruppe nach 13 Monaten signifikant weniger Medikamente benötigt. Nun, ich für meinen Teil bezweifele, dass dieser Effekt — sollte er sich in anderen Studien bestätigen, was ich persönlich noch nicht sehe — Monate Stress mit Neurofeedback rechtfertigt. Aber das mögen die „Oh Gott, bloß keine Medikamente!!“-Anhänger anders sehen.

Besonders interessant an dieser Studie ist, dass durch die harte Verblindung die elterliche Erwartungshaltung effektiv umgangen wurde und sich das auch in der Bewertung der Eltern niederschlägt. Während bei den allermeisten halb oder ganz pseudomedizinischen Studien beobachtete Effekte tatsächlich Placebo-by-Proxy-Effekte sein dürften, weil die elterlichen „endlich passiert was, endlich wird mein Kind normal!!!“-Hoffnungen geschürt werden.

Mein Fazit

Immer, wenn harte Maßstäbe an die Verblindung von Neurofeedback-Studien angelegt werden, wirkt Neurofeedback nicht besser, als ein Placebo. Wie Robert T. Thibault und Amir Raz darlegen, sind die behaupteten Wirkmechanismen nicht plausibel und beobachtete Effekte unter anderem durch den Placebo-Effekt zu erklären.

Neurofeedback-Lobbyisten finden aber ständig Begründungen, warum man diese harten Maßstäbe nicht an Neurofeedback anlegen könne und dürfe. Damit stehen sie für mich in direkter Nachbarschaft zu Homöopathie oder auch ABA, denn plausibel sind diese Begründungen für mich nicht.

Kurz: Für mich hat Neurofeedback alle Anzeichen einer Pseudowissenschaft.

Ich fände es an dieser Stelle sinnvoll, wenn man die Gelder, die jetzt noch für die Neurofeedbackforschung verbrannt werden, sinnvoller investieren würde. Denn besser wird’s nicht.

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